Czech Headache Society
Czech Headache SocietyNapište nám

Menstruační migréna a jiné hormonálně podmíněné bolesti hlavy

2.3 Menstruační migréna a jiné hormonálně podmíněné migrény

První citovaný přesnější popis menstruační migrény pochází z roku 1660 (J.A.van der Linden: "De Hemicrania Menstrua"). Autor popisuje migrénu markýzy Brandenburské, která měla migrény každý měsíc, "during the menstrual flow", doprovázené nevolností a zvracením.

Zhruba 50 až 60 % žen uvádí, že záchvaty migrény jsou často spuštěny nebo ovlivněny menstruací. Záchvaty se mohou vyskytovat před, během nebo po menstruaci a vzácně jsou nakupené kolem ovulace.

Diagnostika menstruační migrény

Diagnostika menstruační či perimenstruační migrény je obtížná, protože většina žen má migrenózní záchvaty i mimo období menstruace a vazba na hormonální změny je velmi volná.
Že hormonální změny hrají důležitou úlohu při spuštění záchvatů migrény u žen je jisté, často však pozorujeme i další spouštěcí faktory (stres, přepracování, chyby životosprávy atd.).
Víme, že migréna se vyskytuje i v dětství a že počet záchvatů je v období do první menstruace stejný u chlapců a dívek a ve věku do 10 let je větší u chlapců. První menstruací se počet migrén u žen prudce zvyšuje.
Velký rozptyl čísel, týkající se výskytu menstruační migrény, je způsoben tím, že existuje mnoho různých názorů na to, kdy hovořit o čistě menstruační migréně, o premenstruační migréně nebo o migréně asociované s menstruací.
Nejčastěji vidíme u žen s migrénou pouhé nakupení záchvatů během menstruace. V těchto případech se nejedná o menstruační migrénu.
Jiné ženy pozorují nakupení migrenózních záchvatů v období premenstruačním (jde o výskyt migrény 7 až 2 dny před menstruací). Pokud tyto ženy nemají migrény v jiném období cyklu, hovoříme o premenstruační migréně, která je zpravidla doprovázena dalšími příznaky premenstruačního syndromu:

  • deprese
  • anxiozita
  • zpomalené myšlení
  • únava a spavost
  • bolesti v zádech
  • napětí v prsou
  • otoky aker končetin
  • nevolnost
  • celkový dyskomfort


Pravá menstruační migréna se vyskytuje pouze u 10 % žen. Jde téměř vždy o migrénu bez aury a záchvaty se vyskytují pouze 1. den menstruace s rozptylem plus minus 2 dny.

Nepravá  menstruační migréna, resp. migréna s vazbou na menses, kdy výskyt je perimenstruační, ale bez jisté časové vazby k začátku krvácení

Migréna z vysazení COC - je v období menstruační pauzy a je spojena s poklesem hormonálních hladin estrogenu a progestinu.

Patofyziologie menstruační migrény

Příslušné studie zatím neurčily konzistentní patologické změny hladin hormonů u žen s menstruační migrénou, a proto existuje dnes celá řada různých hypotéz: nízké či vysoké hladiny progesteronu, nízké či vysoké hladiny estrogenu, pokles hladin estrogenu, vysoký poměr estrogen/progesteron, nízké či vysoké hladiny prolaktinu, dysregulace vnitřních opioidů, vyšší uvolňování prostaglandinů, dysfunkce trombocytů, deficit magnézia, deficit vitamínů, změny imunologických parametrů atd.
Menstruační cyklus je velmi komplexním dějem a výsledkem pozitivního i negativního feedbacku hypotalamicko-hypofyzární osy. Je málo pravděpodobné, že jediný faktor může pravidelně spouštět migrenózní paroxysmus.
Jaké jsou prokázané spouštěcí faktory menstruační migrény? Především jde o pokles hladiny estrogenů ke konci luteální fáze normálního cyklu a enormní je význam až trojnásobného nárůstu prostaglandinu v endometriu během folikulární a luteální fáze. Maximum vyplavování prostaglandinů do oběhu nastane během prvních 48 hodin menstruace a právě v tomto období vzniknou typické záchvaty menstruační migrény. Často vidíme současně menoragii a dysmenoreu. Ostatní patofyziologické děje menstruační migrény se neliší od dějů u běžného migrenózního záchvatu.

Léčba atak menstruační migrény

Léčba jednotlivých atak migrény během menstruace se neliší výrazně od běžné akutní léčby. Ataky migrény jsou však během menstruace většinou těžké, dlouhotrvající a běžnou léčbou málo ovlivnitelné až rezistentní. Proto doporučujeme specifická antimigrenika (triptany) jako léky první volby. V našich podmínkách můžeme podávat jednorázově či opakovaně sumatriptan a jeho generika, eletriptan (Relpax) nebo zolmitriptan (Zomig). naratriptan (Naramig).
V  léčbě menstruační migrény se osvědčil frovatriptan (Fromen), který má dlouhý biologický poločas a výskyt vedlejších nežádoucích projevů je velmi malý. Dokonce se doporučuje epizodické podávání v období menses. Od r. 2015  se však Fromen přestal do ČR dovážet. Jedinou možností je zakoupení na Slovensku.
U méně intenzivních atak migrény se osvědčují analgetika (kyselina acetylsalicylová, paracetamol, metamizol aj.) či nesteroidní antiflogistika, která redukují hladinu prostaglandinů inhibicí cyclooxygenázy. 
Obecně mohou nesteroidní antiflogistika sloužit k akutní léčbě nebo k intermitentní profylaxi menstruační a perimenstruační migrény v období větší náchylnosti k migrenózním záchvatům.

Specifická profylaxe menstruační migrény

Jako u každé migrény se snažíme v prvé řadě o eliminaci nehormonálních spouštěcích vlivů (stres, deprese, chyby v životosprávě atd.)
Můžeme léčit běžnou dlouhodobou profylaxí (viz oddíl  profylaxe migrény).
U migrén čistě menstruačních a čistě perimenstruačních doporučujeme intermitentní profylaxi, která se řídí podle pravidelnosti cyklu a eventuální přítomnosti projevů menopauzy.
Vybrané léky se aplikují určitou dobu před předpokládaným začátkem krvácení a určitou dobu během krvácení.
U menstruační migrény s pravidelným cyklem podáváme inhibitory prostaglandinů, které rovněž příznivě ovlivňují příznaky menoragie a dysmenorey (např. Naproxen 2× 550 mg nebo Nimesulid 2x100 mg  denně 1 den před očekávanými menses po dobu 7 dní) nebo aplikujeme od 4. dne před menstruací po dobu 7 dnů perkutánně či transdermálně estrogen. Někdy se osvědčuje intermitentní podávání triptanů (frovatriptanu, naratriptanu).
U žen s nepravidelným cyklem aplikujeme Naproxen 2× 550 mg nebo Nimesulid 2x100 mg první až sedmý den menstruace.

Hormonální terapie je založena na udržování stabilní hladiny estrogenů

  1. stabilně vyšší
  2. stabilně nízké

Stabilně vyšší hladina estrogenů

  • Intermitentní aplikace estrogenu po dobu 7 dnů a první dávku se začátkem aplikace 5 dní před očekávanou menstruací. Tento způsob lze využít u žen s jednoznačnou premenstruační migrénou.
  • Podávání COC v rozšířeném cyklu, tedy s vynecháním menstruační pauzy, po dobu 3 resp. až 6 měsíců

Stabilně nízká hladina estrogenů

  • Podávání čistě gestagení hormonální antikoncepce.

Při nasazení hormonální antikoncepce  je třeba mít na zřeteli kontraindikace a rizikové faktory pro  možnost  zvýšené výskytu tromboembolických příhod, zvláště u kuřaček.

Kontraindikace kombinovaných orálních kontraceptiv (COC)

  • migréna s aurou
  • status migraenosus
  • věk nad 50 let
  • výskyt více než jednoho z následujících rizikových faktorů ischemické cévní mozkové příhody:

 

  • Cukrovka
  • Arteriální hypertenze
  • Více než 40 cigaret denně
  • Nadváha
  • Patologický lipidový metabolismus


Dalšími typy migrény spouštěné hormonálními změnami jsou migrény ovulační, migrény v těhotenství, v menopauze, migrény v průběhu kombinované orální antikoncepce a migrény v rámci substituční hormonální léčby v období menopauzy.
Vzácně vidíme pravidelné migrény během ovulace a bezprostředně po menstruaci.
Během těhotenství dochází často k významnému poklesu frekvence záchvatů migrény bez aury (až u 75 % nemocných) a často migréna vymizí v druhém a třetím trimestru úplně. Naopak ženy s migrénou s aurou  mohou mít záchvatů více v důsledku narůstající hladiny estrogenu. Léčbu přizpůsobujeme okolnostem. V těhotenství je nejbezpěčnějsí aplikace paracetamolu. Z nesteroidních antiflogistik  lze podat pouze ibuprofen a to ve 2. trimestru. S podáváním kyseliny acetylsalicylové jsme zdrženliví pro možnost vývoje Reyova syndromu u dětí.

Rovněž v období menopauzy není situace vždy jednoznačná. Výskyt migrény se zmenšuje nebo i zvětšuje (co do frekvence a intenzity záchvatů). U jedné poloviny nemocných nedochází během menopauzy k žádným změnám výskytu migrény. Dobře volená hormonální substituční léčba výrazně redukuje počet záchvatů migrény.


Czech–hs.cz