Czech Headache Society
Czech Headache SocietyNapište nám

Profylaktická léčba migrény

1.2 Profylaktická léčba migrény

Profylaktická léčba je zpravidla podávána několik měsíců a roků.  Dle Liptona je indikovaná u 53% migreniků. Profylaxe je v éře triptanů podceňována. Za účinnou považujeme profylaktickou léčbu, přinášející 50% redukci frekvence nebo intenzity záchvatů.

Indikace profylaxe:

  1. frekvence: 3 a více těžkých záchvatů měsíčně
  2. Intenzita: prolonogované ataky trvající 48 i více hodin, výrazně omezující kvalitu života pacienta
  3. Selhání akutní léčby: neúčinná, nebo existují závažnější nežádoucí účinky nebo je kontraindikovaná

Profylaxe může být:

  • Chronická (3 měsíce až roky)
  • Subakutní (intermitentní) – např. Naprosyn S každý cyklus po 5 dní 2x1 u menstruační migrény
  • Epizodická – před činností, která většinou vyvolává migrenózní záchvat


Epizodická profylaxe se používá tehdy, kdy je známý trigger migrény (cvičení, sexuální aktivita apod.). Léčba se omezuje na podávání profylaktika před činností, která vyvolává záchvat migrény.
Subakutní profylaxe přichází v úvahu např. u nemocných, u kterých triggerem je vysokohorské prostředí či redukce migrenózního prahu (menstruace)40. Profylaktikum se podává před a během expozice vyvolávajících faktorů.
Chronická profylaxe má za cíl redukovat frekvenci a intenzitu migrenózních záchvatů.
Profylaktika migrény jsou podávána zásadně ve stoupajících dávkách až do dávky optimální, které je dosaženo tehdy, když nastane redukce počtu záchvatů minimálně o 50 % a redukce intenzity o 50 %.
Vhodná je monoterapie, i když někdy se osvědčují kombinace různých lékových skupin.
S optimální dávkou pokračujeme minimálně 6-12 měsíců (pokud jsou akceptovatelné vedlejší účinky) a poté se léčba postupně vysazuje, aby nevznikla "rebound headache". Změna profylaktické medikace je vhodná teprve po dvou- až tříměsíční neúspěšné léčbě a při změně se snažíme vždy používat jinou skupinu léků. U celé řady profylaktik přetrvává efekt ještě několik měsíců!
Významný je poznatek, že u některých profylaktik vystačíme s menšími dávkami než u jiných indikačních skupin.

Profylaktika první volby

  • Metoprolol 25 – 200 mg  (ráno)
  • Topiramát 50 – 200mg        (v jedné až dvou dávkách)
  • Valproová kyselina 250 – 1000 mg      (v jedné až dvou dávkách)
  • Flunarizin 5-10 mg  (ráno)

Profylaktika  druhé volby

  • Amitriptylin   25 – 50 mg         (večer)
  • Naproxen 2x500 mg
  • Venlafaxin 75-150 mg (ráno nebo večer)
  • Bisoprolol 5-10 mg (ráno)

Profylaktika  třetí volby

  • další antiepileptika - gabapentin, rivotril
  • další betablokátory - atenolol
  • Antagonisté kalcia IV. typu: cinnarizin
  • magnesium
  • Extrakty z Ginkgo biloba (Tanakan tbl., sol., Tebokan)
  • Lisinopril
  • selektivní antagonisté zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)


Je velmi důležité vybrat vždy léčbu s nejmenším rizikem a největším efektem pro konkrétního nemocného:

Např. u staršího nemocného s kardiovaskulárními riziky nepodáváme tricyklická antidepresiva, betablokátory či antagonisty kalciových kanálů - mnohem vhodnější je kyselina valproová či valproát.
U mladšího migrenika s hypertenzí a ischemickou chorobou srdeční naopak jsou na místě betablokátory a antagonisté kalciových kanálků.
Migrenikovi s depresí podáváme nejlépe tricyklická antidepresiva či selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu.
Kyselina valproová je lékem volby u nemocných s migrénou kombinovanou a epilepsií a u pacientů s migrénou kombinovanou s manio-depresivním syndromem.
U epileptiků s migrénou nepodáváme neuroleptika a tricyklická antidepresiva, která snižují záchvatový práh.

Při kombinaci profylaktických antimigrenik je třeba zvláštní pozornosti. Uvádíme údaje Silbersteina

Doporučené kombinace:
Antidepresiva

  • + betablokátory
  • + blokátory kalciových kanálů
  • + kyselina valproová a valproáty

SSRI (blokátory zpětného vychytávání serotoninu)

  • + tricyklická antidepresiva

Nebezpečné kombinace:

  • Betablokátory  + blokátory kalciových kanálků
  • Inhibitory MAO + tricyklická antidepresiva


Kontraindikace:

Inhibitory MAO

  • + SSRI
  • + karbamazepin


Některé kontraindikace profylaktických léků migrény

Porucha či choroba Kontraindikovaný lék
Hypotenze Betablokátory, Ca-blokátory
Onemocnění GIT Nesteroidní antiflogistika, SSRI
Astma Betablokátory
Kardiální selhávání Betablokátory
Epilepsie Tricyklická antidepresiva
Hypertenze Inhibitory MAO;
Deprese Betablokátory
Obezita Betablokátory, tricyklická antidepresiva, valproáty



Czech–hs.cz