Czech Headache Society
Czech Headache SocietyNapište nám

Akutní léčba migrény

1.1 Akutní léčba

Záchvaty migrény (neléčené) mají většinou střední nebo silnou intenzitu, léčba je proto téměř vždy indikovaná. Základem správné léčby je důkladná anamnéza. Při akutní léčbě preferujeme časnou intervenci, je nutné podat lék co nejdříve. Při profylaktické léčbě je nutné zvážit komorbidity a možné vedlejší účinky léčby, mnohdy doslova konkrétnímu pacientovi „ušijeme léčbu na míru“.

Postup může být konvenční, tj. krok za krokem, kdy začínáme nejjednoduššími, nekombinovanými analgetiky, popř. nesteroidními antiflogistiky perorálně a při malé účinnosti či neúčinnosti přejdeme postupně k léčbě parenterální (injekce, čípky, infúze analgetik, antiflogistik atd.). Teprve třetím krokem při neúčinnosti druhého kroku je podle tohoto schématu aplikace specifických antimigrenik (selektivní a neselektivní agonisté 5-HT1B-D, tj. triptany, dihydroergotamin). Považujeme tento postup za nefektivní, ekonomicky nevýhodný a pro pacienty, zvl. s těžkou migrénou, za neetický.

Může trvat několik měsíců, než pacient dostane účinnou léčbu, řada pacientů se pro neúčinnost léčby obrátí na jiné lékaře, na léčitele, nebo léčí migrénu bez lékaře, což vede často k nadužívání analgetik, ergotaminu atd. Taková léčba může být v konečném efektu dražší než léčba triptany (spousta návštěv lékaře, opakovaná preskripce různých léků atd.).

Mnohem lépe se jeví postup stratifikovaný, kdy migrenik je zařazen podle určitých kritérií závažnosti onemocnění do několika kategorií s odpovídající léčbou. Např. léčba těžkých záchvatů je od samého počátku specifická, kdy podáváme perorálně, nazálním sprejem či injekčně triptany. Léčba středních a lehkých záchvatů může být nespecifická, analgetická, nebo specifická, kdy se zejména u střední migrény osvědčuje podávání mírnějšího specifického antimigrenika naratriptanu (Naramig), který prakticky nemá vedlejší účinky a působí rychle a bezpečně.

Zařazení migreniků do skupin závažnosti může být čistě empirické a je závislé na zkušenostech lékaře. Lepší se jeví standardizovaný postup např. dotazníkem MIDAS (Migraine disability assessment programme, Lipton a Stewart 1994). Je to jednoduchý, dobře reprodukovatelný dotazník, který dovoluje kvantifikaci dyskomfortu migrenika, tj. míru neschopnosti vykonávat běžné pracovní, domácí a společenské činnosti během posledních 3 měsíců a kvantifikaci intenzity a frekvence migrenózních záchvatů.

Výstupem tohoto dotazníku je zařazení nemocného s migrénou do některé skupiny, které přiřazujeme určitý léčebný postup (viz tab.) a léčba je od samého začátku adekvátní tíži onemocnění. V případě neúspěchu přejde nemocný do "vyšší" skupiny, a je-li i léčba specifickými antimigreniky neúspěšná, revidujeme diagnózu, hledáme event. komorbidity (např. deprese), přidružené jiné typy bolesti hlavy (tenzní typ bolesti hlavy, vertebrogenní bolesti hlavy atd.), znovu pátráme po spouštěcích faktorech a podle výsledku pak modifikujeme léčbu.

Léčba lehké ataky migrény

  • Lehká ataka migrény je taková, která nemocnému umožňuje pokračovat v práci, ve společenských a rodinných aktivitách. MIDAS do skóre 10.
  • Analgetika + Nesteroidní antiflogistika


Léčba střední migrény

  • Jde o migrény omezující pracovní schopnost a schopnost domácích a společenských aktivit. Podle dotazníku MIDAS skóre 11-20
  • Nesteroidní antiflogistika + specifická antimigrenika

Léčba těžké migrény

  • Jde o migrenózní záchvaty znemožňující kteroukoliv pracovní, společenskou a domácí činnost. MIDAS více než skóre 20.
  • Triptany


a. Nemedikamentózní postupy

Klid na lůžku, tma, ticho, studený obklad
Redukce spouštěcích (provokačních) faktorů

b. Nespecifická terapie
Jednoduchá analgetika

  • Aspirin 500 mg
  • Paracetamol 500 – 1000 mg

Kombinovaná analgetika

  • kombinace paracetamolu, kofeinu, kys. acetylsalicylové  + ev. dalších složek (Acifein, Ataralgin, Saridon, Valetol, Migralgin, Migränerton a další)

Spasmoanalgetika

  • Algifen tbl, kapky

Nesteroidní antiflogistika

  • Ibuprofen 400 – 800 mg
  • Diclofenac (Voltaren Rapid) 50-100 mg
  • Dexketoprofen 25 mg
  • Indometacin supp 100 mg

 

c. Specifická terapie

Neselektivní agonisté serotoninových 5-HT1 receptorů

  • Ergotamin - dostupný pouze v magistraliter čípcích . Cave rozvoj medication overuse headache (MOH)!

Při rektální aplikaci dosahujeme mnohem vyšší plazmatické hladiny ergotaminu než při perorální aplikaci a největší plazmatickou koncentraci má ergotamin za 1 hodinu po aplikaci. Existuje řada rozpisů tablet a čípků v kombinaci s kofeinem (cafergot), fenobarbitalem, diazepamem, kodeinem atd. U všech těchto preparátů hrozí návyk a rozvoj migrény z nadužívání především ergotaminu (rebound headache, ergotaminové bolesti hlavy). Dávka ergotaminu 1 mg více než 2× týdně nebo vyšší než 6 mg za týden téměř s jistotou vyvolává "rebound headache" nebo rozvoj syndromu chronických každodenních bolestí hlavy. Ergotamin má mnoho jiných vedlejších účinků jako nevolnost, zvracení, abdominální křeče, průjem, periferní vazokonstrikce, ergotismus (vazospasmy a encefalopatie). Velký je i počet kontraindikací. Aplikace ergotaminu se z výše uvedených důvodů již nedoporučuje.

Selektivní agonisté serotoninových 5-HT1 receptorů  : Triptany

  • Sumatriptan 50 – 100 mg tbl ( další lékové formy - Rosemig nosní sprej 20 mg, Imigran s.c. inj. 6  mg)
  • Eletriptan (Relpax) 40 – 80 mg
  • Zolmitriptan (Zomig) 2,5 – 5 mg
  • Naratriptan (Naramig) 2,5 mg
  • Frovatriptan 2,5 mg

Sumatriptan byl prvním agonistou 5-HT1B/D, který byl uveden na trh jako specifické antimigrenikum a dodnes platí za zlatý standard v léčbě těžké migrény. Sumatriptan způsobuje selektivní vazokonstrikci kraniálních cév a působí především v periferní části trigeminovaskulárního systému, kde inhibuje uvolnění neuropeptidů a utlumí tím proces "neurogenního" zánětu cévní stěny. Je účinný u migrény s aurou a u migrény bez aury. Podává se v dávce 6 mg s.c. autoinjektorem nebo 100 mg či 50 mg perorálně.Při subkutánní aplikaci snižuje intenzitu záchvatu u 87 % nemocných a při perorální aplikaci u 70 % nemocných do jedné hodiny po aplikaci. Nazální sprej (20 mg v jedné dávce) zlepšuje migrény u 62 % nemocných do 2 hodin.Během 24 hodin se může subkutánní aplikace opakovat 2× (celkem 12 mg/24 hodin), perorální 3-6× (celkem 300 mg/24 hodin).

Řada nemocných uvádí mírné vedlejší účinky (závrativost, zaujatost hlavy, tlak na hrudníku, někdy palpitace). Sumatriptan nesmí být kombinován s ergotaminem (kumulace účinku na koronární tepny). Nedoporučuje se podávat sumatriptan u nemocných s ischemickou chorobou srdeční. Další kontraindikace sumatriptanu jsou 1. a 3. trimestr těhotenství, vážnější cévní onemocnění a hypertenze.  Absorpce sumatriptanu není během migrenózního záchvatu zhoršena, a proto není třeba podávat současně antiemetika. Nevýhodou sumatriptanu je jeho krátký biologický poločas (2,5 hodiny) a častý výskyt relapsů během 10-14 hodin (kolem 40 % nemocných). Při návratu bolesti hlavy lze sumatriptan znovu aplikovat po 4 hodinách.

Naratriptan je agonistou 5-HT1B/D vyšší generace, účinkuje nejen periferně, ale i centrálně, prochází hematoencefalickou bariérou a jeho biologická dostupnost je vyšší než u sumatriptanu. Výhodou je i delší biologický poločas (6 hodin), a proto menší počet relapsů (pouze 17-28 %). Podle randomizovaných studií pozoruje 60-68 % nemocných zlepšení intenzity migrény do 4 hodin od aplikace. Vedlejší účinky jsou prakticky stejně časté jako u placeba.

Zolmitriptan: Při dávce 2,5 mg dochází u 62 % nemocných k ústupu bolestí během 2 hodin, řada nemocných uvádí zmírnění bolesti hlavy již během první hodiny od aplikace. Je lipofilnější než sumatriptan, účinkuje periferně i centrálně, počet relapsů je menší než u sumatriptanu a ve všech studiích se prokázalo, že významně redukuje výskyt fotofobie, fonofobie a nevolnosti.

Eletriptan se vyznačuje  rychlou resorpcí (0,5-1 hodina Tmax ), a proto rychlým nástupem účinku, biologickým poločasem kolem 5 hodin (menší počet relapsů) a biologickou dostupností kolem 50 % (sumatriptan 14 %). Ve srovnávacích studiích byl eletriptan 40 mg stejně účinný jak sumatriptan 100 mg, eletriptan 80 mg účinnější. Koronární vedlejší účinky jsou vzácnější a vedlejší účinky byly pozorovány v 25 % u eletriptanu 40 mg.

Frovatriptan má delší biologickýá poločas, proto je nižší rekurence bolesti. S výhododou se využívá v léčbě menstruační migrény.  Od r. 2015 se bohužel do ČR nedováží, dostupný je na Slovensku.


Czech–hs.cz