1. 3. Léčba chronických denních bolestí hlavy a nadužívání akutní medikace

Léčba chronických denních bolestí hlavy je většinou velmi obtížná, zvláště tehdy, když zjistíme nadužívání léků a jako komorbiditu depresi.

Jen ve vybraných případech je vhodná léčba ambulantní, mnohem účinnější je hospitalizace.

Léčba má 3 základní kroky :

1. den náhlé přerušení nadužívané medikace

2-7. den detoxifikace

od 8. dne nasazení profylaxe.

Podle současných doporučení vysadíme veškerou nadužívanou medikaci najednou (analgetika, barbituráty, opioidní látky, ergotamin, sumatriptan), postupné vysazování bývá často neúspěšné. Dosavadní medikaci můžeme v některých případech nahradit nesteroidním antiflogistikem (detoxikace). K léčbě bolesti využívání paracetamol i ve vyšších dávkách.
Pokud pacienta hospitalizujeme, pak v jejím průběhu přezkoumáme v prvé řadě znovu možnost organického podkladu chronických bolestí hlavy. Zvětšenou pozornost věnujeme poruchám nálad, zvl. pak depresi a anxiozitě, jiným komorbiditám a spouštěcím faktorům. Každou zjištěnou poruchu léčíme adekvátními prostředky.
Po zavedení flexily rehydratujeme nemocného (fyziologický roztok, iontové infúze podle aktuální potřeby) a pak začneme podávat opakovaně po 8 hodinách intravenózně metoclopramid, event. prochlorperazin, dexamethazon do eliminace bolestí hlavy (3 dny a více).

Během této fáze se snažíme o účinné ovlivnění deprese či jiných spouštěcích faktorů a začínáme s profylaktickou léčbou. Konkrétní postup je vždy přísně individuální.
Nezbytná je edukace nemocných, psychoterapie a dostatečná motivace.

Po ukončení detoxifikace můžeme podat léky k ovlivněn akutní  bolesti, vyhýbáme se však podávání těch, které byly nadužívány.

Profylaxi volíme podle jednotlivých  základních  typů bolestí hlavy.

 

Léčba chronické migrény

• viz příslušná kapitola.

Léčba chronické tenzní bolesti hlavy

• Lékem první volby je amitriptylin ze skupiny tricyklických antidepresiv. Začíná se nízkými dávkami 10-25 mg na noc a titruje se po 10-25 mg do dosažení účinku s maximem ve večerní dávce. NÚ: sucho v ústech, ospalost, závrati, obstipace, nárůst hmotnosti. Kontraindikace: glaukom, paralytický ileus, opatrnost u současné epilepsie.

• Léky druhé volby:

  • Mirtazapin od 15 do 45 mg ve večerní dávce. Mirtazapin je presynaptický antagonista alfa2 receptorů (má nepřímý noradrenergní a serotoninergní efekt) a antagonista H1 receptorů (sedace). Rizikem je ospalost, narůstání hmotnosti a možné zhoršení syndromu neklidných nohou. Nesmí být užíván s inhibitory monoaminooxidázy (MAO). Vysazování by mělo být postupné pro možnost odvykacího stavu (závrať, agitovanost, úzkost, bolesti hlavy).

  • Venlafaxin v dávkách 75-150 mg v ranní nebo ranní a polední dávce. Ke snížení eventuálních NÚ je vhodné začít s dávkou 37.5 mg (u některých generik). Venlafaxin je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu. NÚ mohou být zejména serotoninové: nauzea, zvracení, závrať a pokles libida.

• Léky třetí volby:

  • Jedná se o starší méně užívaná antidepresiva, která byla ve studiích účinnější než placebo: tricyklikum klomipramin, v dávce 75-150 mg s potenciálním efektem i u jiných bolestivých stavů (relativně vyšší riziko provokace epileptických záchvatů), a tetracyklická antidepresiva maprotilin 75 mg nebo mianserin 30-60 mg.

• Další možnosti

Topiramát prokázal efekt v otevřené studii v dávkování 100 mg/den.
Pregabalin v obvyklých dávkách byl účinný v nekontrolovaných skupinách pacientů.
Akupunktura se v databázovém hodnocení randomizovaných „sham“ kontrolovaných studiích ukázala jako právoplatná léčba u časté epizodické a chronické tenzní bolesti.
Fyzioterapie: měkké techniky v oblasti cervikokraniálního přechodu a krční páteře, léčebná tělesná výchova, eventuálně ultrazvuk.
Další nefarmakologické postupy bez relevantních studijních dat: autogenní relaxace, popřípadě kognitivně behaviorální terapie nebo EMG biofeedback.
V neposlední řadě režimová opatření: pravidelný spánek, dostatečná hydratace, redukce kofeinu a duševního stresu.
Potenciální efekt by v léčbě chronické tenzní bolesti hlavy mohly mít kanabinoidy, zatím bez podkladu v klinických zkušenostech.