Otázky a odpovědi:

MUDr. Petr Dočekal
MUDr. Hana Kalistová

Jak často nás bolí hlava?

Bolesti hlavy jsou společně s bolestmi zad a kloubů nejčastějšími dlouhodobými bolestmi u dospělých.

Podle různých statistik trpí na bolesti hlavy alespoň občas 70--85 % dospělé populace. Důležitější ale je, že poměrně často nebo spíše po mnoho let na bolesti hlavy trpí více než l/3 dospělých.

Největší skupinu (asi 75 %) tvoří takzvané "primární" bolesti hlavy. Nejznámější z nich je určitě migréna, ale nejčastější je tak zvaná "tenzní" bolest hlavy (to znamená bolest hlavy z nadměrného psychického napětí). "Sekundární" bolesti hlavy tvoří menší, ale někdy o to závažnější skupinu bolestí hlavy.

Primární bolesti hlavy řadíme spolu s cukrovkou, obezitou, vysokým krevním tlakem infarktem nebo mozkovou mrtvicí mezi civilizační choroby. Závažné je, že se v posledních letech začíná posouvat výskyt těchto nemocí do stále mladších věkových skupin.

Co jsou to tedy primární a sekundární bolesti hlavy?

Primární bolesti hlavy jsou takové bolesti, které se vyskytují samy o sobě a nejsou provázené žádným dalším onemocněním. Postiženého člověka většinou obtěžují, snižují dlouhodobě kvalitu jeho života, ale neohrožují ho na životě. To potvrzuje i fakt, že většina nemocných s těmito bolestmi hlavy nikdy nenavštíví lékaře (což je jejich škoda).

Sekundární bolesti hlavy jsou naproti tomu takové bolesti, které jsou pouze součástí jiných onemocnění -- a to od poměrně nezávažných, jako jsou chřipka či zánět vedlejších nosních dutin, až po závažné a život ohrožující stavy, jakými jsou např. nádor mozku či zánět mozkových blan.

Proč nás bolí hlava?

Obecně je bolest mechanismem, který nás má varovat při počínajícím poškození tkáně. To, jak silně jsou jednotlivé tkáně schopny bolet, závisí na hustotě nervových vláken vedoucích bolest, která jsou v nich obsažena. Nervová vlákna v oblasti hlavy patří trojklanému nervu.

Zajímavé je např. to, že mozek sám o sobě nervová vlákna vedoucí bolest prakticky neobsahuje a tudíž ani při větším poškození nebolí. Co naopak bolí v hlavě velmi intenzivně, jsou mozkové pleny, což jsou obaly na povrchu mozku.

Častým zdrojem bolesti hlavy jsou mozkové cévy, které jsou bohatě nervově zásobeny a reagují tudíž velmi citlivě na nervové podněty. Současně jsou citlivé i na vlivy hormonální.

Také svaly a jejich úpony v týlní a spánkové oblasti jsou velmi často zdrojem bolestí hlavy. Tyto bolesti bývají někdy nazývány bolestmi od krční páteře a tvoří asi jednu čtvrtinu bolestí hlavy.

Velmi bolestivé mohou být rovněž kosti (lebka a kosti obličeje), ale vzhledem ke své pevnosti bývají ve skutečnosti poměrně málokdy zdrojem velkých a dlouhotrvajících bolestí.

Který druh bolestí hlavy je nejčastější?

Nejčastějším druhem bolestí hlavy je tzv. tenzní bolest hlavy, kterou alespoň občas trpí více než 20 % dospělých. Čím je ale tato bolest přímo vyvolána, není přesně známo. Podle některých starších názorů dochází při těchto bolestech ke změnám průsvitu cév v dutině lební. Novější výzkumy poukazují i na nadměrně zvýšené napětí ve svalech obličeje a šíje. V každém případě je tato bolest vyvolávána faktory psychickými, jako jsou například stres, přepracování a především nemožnost nebo neschopnost včas a dostatečně relaxovat.

Podle toho, která složka u tohoto typu bolesti převažuje, (tedy cévní nebo svalová), se tyto bolesti oficiálně rozdělují na

1) tenzní cefaleu s postižením perikraniálního svalstva a

2) tenzní cefaleu bez postižení perikraniálního svalstva. (Latinský název "perikraniální svalstvo" znamená doslova "svaly v okolí lebky" a "cefalea" je bolest hlavy).

Jak vypadá tenzní bolest hlavy?

Pacienti popisují tuto bolest nejčastěji jako tupou, oboustrannou, někdy s maximem bolestivosti ve spáncích nebo v oblasti čela, ale častěji jako bolest naprosto neurčitou či spíše nejasný "tlak v hlavě". Někdy udávají pacienti pocit, jako by měli hlavu "sevřenou v obruči". Pokud je současně postiženo svalstvo krku a ramen, vystřeluje bolest obvykle ze zátylku do očí a z tohoto důvodu pacient někdy omylem přičítá bolest očnímu onemocnění a jako prvního navštíví očního lékaře.

Pokud je tenzní bolest větší intenzity, může být zcela výjimečně provázena i lehkou nevolností či přecitlivělostí na světlo, a potom svými příznaky napodobuje migrénu. Délka trvání těchto tenzních bolestí bývá velmi proměnlivá, od několika desítek minut po mnoho dní až týdnů. Podle častosti bolestí se tenzní bolesti hlavy dělí na formu episodickou, kdy má pacient bolesti méně než 15 dní v měsíci (tedy méně než 180 dní v roce), a při častějším výskytu mluvíme o formě chronické (více než 180 dní v roce). Již z tohoto dělení je vidět, jak časté tyto bolesti bývají. Nejzávažnější, chronická, každodenní bolest tohoto typu často vzniká jako následek mnohaletého nadměrného užívání léků proti bolesti (a trvá opravdu 365 dní v roce, obvykle 24 hodin denně).

Jak se tenzní bolesti hlavy správně léčí?

V léčbě tenzních bolestí hlavy používáme jednak léky, velmi důležitá je však i léčba tak zvaná "nefarmakologická" (to znamená jiná než použití léků). Nejdůležitější bývá celková změna životního stylu, životosprávy, tedy stravovacích a pohybových návyků a především rozumné a účelné rozvržení pracovního rytmu. Je velmi užitečné klást důraz na prevenci a nespoléhat pouze na léčení už vzniklé bolesti obvyklým "práškem". Tato prevence je naprosto nutná například při chronické formě této bolesti, kdy pacient trpí bolestmi prakticky denně, a kdy dochází logicky i k nadměrnému užívání léků proti bolesti (tzv. "analgetik"), a ke vzniku závislosti na těchto lécích.

Které léky se používají při tenzních bolestech?

Léky, používané v léčbě tenzní bolesti hlavy lze rozdělit do několika skupin. Řada léků existuje kromě tablet i ve formě čípků (ale ty mají větší význam při léčbě migrény).

V první skupině jsou zastoupena běžná "analgetika" (to znamená "léky pro potlačení bolesti") na bázi acylpirinu či paracetamolu nebo ibuprofenu či indomethacinu. Některé z nich lze v lékárnách zakoupit i bez lékařského předpisu. Často bývají v preparátech analgetika kombinována s kofeinem. Obecně lze říci, že působí proti bolesti a proti zánětu kdekoli v těle, tedy i v hlavě a jejím okolí. Pokud mají dobrý účinek při použití pouze jedné tablety, a pokud jejich užívání nepřesáhne v průměru 5 tablet v měsíci, lze je doporučit.

Další skupinou jsou analgetika kombinovaná, ve kterých je kromě výše jmenovaných látek obsaženo i tzv. "analgetikum centrální", tedy látka, tlumící pocit bolesti přímo v mozku. Tyto velmi silné a účinné léky jsou většinou příbuzné některé ze složek "opia", šťávy z nezralých makovic, požívané již před 1000 lety ve staré Číně ke tlumení bolesti. Proto se tyto látky někdy nazývají souhrnně "opiáty". Jejich používání je spojeno s mimořádně vysokým nebezpečím návyku a proto by mělo být jejich užití jen naprosto výjimečné. Tyto léky jsou samozřejmě dostupné pouze na lékařský předpis. V Čechách je nejběžnější z této skupiny léčiv kodein. Ten se neužívá pro tlumení bolesti samostatně, ale v kombinaci s výše uvedenými "běžnými analgetiky" z první skupiny jako směs více látek v jedné tabletě. Protože je jejich velmi dobrá účinnost bohužel vždy na úkor vysokého rizika vzniku závislosti, dvojnásob pro ně platí pravidlo, že není bezpečné překročit dávku 5 tablet měsíčně.

Kromě léků proti bolesti se v léčbě "tenzních bolestí hlavy" uplatňují i zcela logicky také léky na uvolnění psychického apětí, a dále i léky na uvolnění svalového napětí. O jejich podání však také vždy musí rozhodnout lékař.

Dá se tenzní bolest léčit i jinak?

Na prvním místě je třeba zmínit cvičení a to především cvičení relaxační, které slouží k uvolnění psychického napětí i k uvolnění bolestivě stažených svalů. Velmi vhodné je také cvičení aerobní, které je zaměřeno na zvýšení výkonnosti oběhového a dýchacího systému, a tím i celkové fyzické kondice. Tato zlepšená fyzická kondice pomůže zvládat stejné množství každodenní námahy s většími fyzickými rezervami. Cvičit je ale nutno pravidelně a dlouhodobě, a to především v obdobích bez bolesti hlavy (při bolesti hlavy by to ostatně ani nešlo).

U pacientů, kde je rozhodujícím faktorem nejen nahromaděný stres, ale i nevyřešené problémy v zaměstnání či v rodině, je nutná (kromě výše zmíněné úpravy životního stylu, která se hodí vždy), především i odborná pomoc psychoterapeutická.

Použití těchto způsobů má rozhodující význam pro celkový úspěch i přesto, že nepřináší úlevu tak rychle, jako požití tablety proti bolesti. Jejich efekt je totiž dlouhodobý a při dobré spolupráci pacienta, lékaře a psychologa celoživotní.

Co je to migréna?

Migréna je jistě nejznámější a zároveň druhá nejčastější primární bolest hlavy. Postihuje asi 5--6 % mužů a 15--18 % žen. Začíná nejčastěji v pubertě nebo mezi 20.--30. rokem. Začátek migrény po 50. roce věku je velmi nepravděpodobný. Dělíme ji na 2 skupiny: migrénu s aurou (tj. migrénu klasickou), a migrénu bez aury, (tj. migrénu prostou).

Co je to aura a jak vypadá?

Aura je příznak, který při migréně bezprostředně předchází bolest hlavy. Vyskytuje se nejčastěji v podobě jisker či záblesků v zorném poli, někdy může pacient vidět i různě barevné kotouče. Dále může docházet k vlnění nebo výpadkům části zorného pole. Všechny tyto typy aury označujeme jako auru zrakovou. Obvyklá aura trvá 5--45 minut (nejčastěji l5--30 minut).

Existují i jiné typy aury, se kterými se ale i specialista setkává zřídka. Jde například o přechodné ochrnutí poloviny těla u tzv. "migrény hemiplegické" nebo o přechodné ochrnutí okohybných nervů, které pacient vnímá jako dvojité vidění, tzv. "migrény oftalmoplegické". Občas se může objevit i jen samotná aura, bez následující bolesti hlavy, jindy, poměrně vzácně se aura může objevit až v průběhu bolesti hlavy.

Co způsobuje migrénu?

Migréna byla v posledních 50 letech předmětem velmi intenzivního výzkumu. Bylo zjištěno, že při migrénovém záchvatu má důležitou úlohu látka, nazvaná "serotonin", která se běžně vyskytuje v mozku, krevních destičkách i jinde v těle. Tato látka se váže na takzvané "receptory" čili speciální vazebná místa, která se hodí právě pouze pro tuto látku. Pro jednu stejnou látku -- serotonin -- existuje v těle na různých místech mnoho typů "receptorů" a proto může mít tato látka v různých místech těla tak rozdílné účinky. Tento systém je možno si představit tak, že látka jako serotnin je jakýsi "univerzální klíč", který se hodí do mnoha typů zámků na různých místech, a podle toho, který zámek kde otevře, má i určité, přesně stanovené účinky. V mozku je několik typů receptorů pro serotonin. Některé podporují vznik migrénového záchvatu, jiné jsou schopny jej zastavit.

Bezprostředním vyvolávajícím momentem migrénového záchvatu je vlna šířící se deprese (= zmenšení) elektrické aktivity některých částí mozkové kůry, která souhlasí s aurou, vnímanou pacientem. Tato šířící se deprese v mozkové kůře způsobí podráždění jádra trojklanného nervu, které se potom chová abnormálně. I za normálních okolností je trojklanný nerv určen k vedení pocitů (včetně bolestivých) z hlavy a obličeje. Ale při migrénovém záchvatu způsobí již zmíněné abnormální chování té části první větve trojklanného nervu, která míří do dutiny lební, určité změny na mozkových plenách a na cévách, které v nich procházejí. Tyto změny se velmi podobají zánětu (i když nejsou vyvolány žádnou infekcí, ale abnormálně se chovajícími částmi nervů a mozku), a proto je nezýváme "sterilním zánětem" (sterilní = prostý bacilů, virů a podobně).

V místech vzniku a rozvoje tohoto "sterilního zánětu" (tj. v jádru i větvích trojklanného nervu, v mozkové kůře i na cévách v mozkových plenách) je mnoho vazebných míst pro serotonin a právě proto má tato látka tak důležitou roli při vzniku (ale i zastavení) migrénového záchvatu.

Tento "sterilní zánět" bolí (podobně jako každý jiný zánět, protože se při něm vyplaví látky, které způsobují bolest), a tím ještě více dráždí již zmíněný trojklanný nerv. Lze tedy říci, že migrénová bolest "živí sama sebe", a proto bývá tak silná, dlouhá a těžko zvladatelná.

Jak obvykle probíhá záchvat migrény?

Především je známo, že migrenózní záchvat probíhá u stejného člověka pokaždé velmi podobně jen s malými změnami, a proto jej zkušenější migrenik obvykle dobře sám rozpozná. Vzniku bolestí hlavy (a aury) může předcházet období tzv. "prodromů". Pro výraz "prodromy" zatím není žádný ustálený a stručný český překlad, nejvýstižnější by snad bylo "předzvěsti". Toto období "prodromů" trvá několik hodin a někdy i dnů, kdy se pacient-migrenik necítí dobře, ale své pocity dokáže jen těžko popsat. Může se cítit předrážděný, zvýšeně unavený nebo i cítit neobvyklý hlad, neklid nebo napětí ve svalech. Přestože i pro migrenika, který trpí migrénou léta, bývá obtížené tyto pocity popsat, obvykle je již dobře rozpozná a tuší, že se blíží migrénový záchvat. Naproti tomu část migreniků žádné "prodromy" nemívá a záchvaty přicházejí zcela nečekaně.

Po fázi "prodromů" přichází u klasické migrény aura, která obvykle trvá několik minut až několik desítek minut. Poté se teprve objevuje vlastní migrénová bolest, u migrény bez aury přichází bolest ihned po "prodromech" a nebo i bez nich (viz výše) zcela bez varování. Pro migrénu je typická bolest dlouhá a silná, trvající minimálně 2--4 hodiny (při velmi lehkém záchvatu), ale při těžším záchvatu spíše 1--3 dny. Opět platí, že migrenik má "svoji obvyklou délku migrénového záchvatu" v určitém životním období bez velkých změn. Z pohledu celoživotního se ale záchvaty bohužel obvykle prodlužují (z několika hodin v mládí na obvyklé 1--3 dny ve středním věku), a potom setrvají bez větších změn, až se kolem 60. roku věku zmírní a často samy úplně vymizí.

Jaká je bolest hlavy při migréně?

Vlastní bolest je u migrény většinou jednostranná, ohraničená na pravou či levou polovinu hlavy. Tato jednostranná bolest dala nemoci i pojmenování. Z latinského "Hemicrania" (tj. polovina hlavy) postupně vniklo starofrancouzské "Hémicráne" a posléze dnešní "Migraine" neboli česky migréna. U většiny pacientů dochází při různých záchvatech ke střídání stran bolesti, ale během jednoho záchvatu obvykle zůstává bolest na stejné straně. Méně často (cca ve 40 %) mívají pacienti bolest oboustrannou, nejčastěji v celé hlavě s maximem v čele a za očima.

Bolest hlavy je u migrény typicky doprovázena dalšími příznaky, podle kterých také můžeme migrénu dobře rozpoznat. Jde o nevolnost, často i zvracení, přecitlivělost na hluk a na světlo. Tyto příznaky společně se silnou a dlouhou bolestí obvykle donutí pacienta ulehnout do zatemněné a tiché místnosti.

Někteří pacienti mají vypozorováno, že pokud se jim podaří při počátku migrénového záchvatu usnout, záchvat se přirozeně ukončí. Toto se bohužel obvykle daří pouze v mladém věku při lehčích záchvatech s relativně mírnější bolestí. Při těžkém záchvatu nedokáže pacient pro velmi silnou bolest a nevolnost ani klidně ležet, natož usnout, bolesti ustupují jen velmi pozvolna a nemocný se většinou cítí normálně až za 2--3 dny.

Jak silná je bolest při migréně?

Bolesti hlavy formálně rozdělujeme do 3 stupňů:

Při prvním stupni pacienta bolí hlava, ale přesto může celkem bez obtíží vykonávat běžnou denní činnost a pracovat.

Při druhém stupni bolesti je pacient schopen pracovat jen s obtížemi, bolesti ho výrazně omezují.

Pro třetí stupeň je typická bolest, která pacienta úplně vyřadí z činnosti, pacient je upoután na lůžko, vyžaduje ticho a tmu.

Z toho, co bylo napsáno o migréně v předchozích odstavcích, je zřejmé, že pro migrénu je typická bolest II. nebo III. stupně, zatímco intenzita I. stupně bývá obvyklá například u tenzních bolestí hlavy.

Čím může být vyvolán záchvat migrény?

Vyvolávající faktory migrénového záchvatu můžeme zhruba rozdělit do 4 skupin.

V první řadě jde o hormonální vlivy. Ty jsou důležité zejména u žen. Velmi často se záchvaty migrény objevují v období menstruace či těsně před ní. U části pacientek se může intenzita či frekvence záchvatů také výrazně zvýšit při nasazení hormonální antikoncepce. Vzácně dochází ke zhoršení migrény také v těhotenství, ale většinou se naopak migreničky cítí během těhotenství lépe a mají jen ojedinělé a slabší záchvaty, nebo jsou i zcela bez obtíží.

Druhou skupinou vyvolávajících příčin jsou klimatické vlivy, zvláště změny atmosférického tlaku nebo změny nadmořské výšky při cestování.

Ve třetí skupině je nutné zmínit některé potraviny. K nejznámějším patří alkohol obecně, a červené víno zvláště, dále ostré koření a glutamát sodný, jakožto přísada do potravin. Poměrně častými vyvolávajícími příčinami migrénového záchvatu jsou také přejedení nebo naopak náhlé hladovění (u osoby která není na pravidelný půst jakožto součást běžného života zvyklá). Podstatně méně častými vyvolávajícími příčinami jsou čokoláda, kakao, aromatické sýry a citrusové plody (přestože jsou zvláště ve starší literatuře tak často zdůrazňovány).

Velmi často bývá migréna vyvolána psychickým stresem, nedostatkem spánku, nebo poruchou rytmu spánku a bdění, naproti tomu jen vzácně bývá migréna vyvolána nadměrným hlukem nebo silným světlem.

Je migréna dědičná?

Velmi často zjišťujeme, že v rodině pacienta s migrénou je takto postiženo více osob. Již byl objeven gen, zodpovědný za jeden velmi vzácný typ migrény, nazývaný "familiární hemiplegická migréna". Při tomto onemocnění má migrénový záchvat velmi závažnou a nápadnou auru v podobě přechodného ochrnutí poloviny těla (které jako každá aura po určité době zcela vymizí) a potom pokračuje vlastní migrénový záchvat, obvykle dosti těžký.

Pro běžné typy migrény s obvyklou aurou i bez ní zatím přímo zodpovědný gen nalezen nebyl. Byla ale již zjištěna celá řada odchylek v metabolismu migrenika, i při vyšetřování mimo období záchvatu, které mají pravděpodobně dědičný podklad.

Proč mám migrénu právě já?

Za prvé proto, že zřejmě máte k migréně už zmíněnou genetickou dispozici. Existují již výzkumy, které dokáží odhadnout podíl genetické vlohy na vzniku vlastní migrény i pro migrenika s běžnou migrénou, přestože přímo zodpovědný gen zatím u běžné migrény znám není. Tento genetický podíl je obvykle kolem 30 %.

Za druhé proto, že se vaše "migrénová vloha" periodicky mění, a v některých obdobích života je vyšší, a proto i relativně menší podnět vyvolá v daný okamžik záchvat.

Za třetí často také proto, že možná patříte k osobnostem ambiciózním, pečlivým a zodpovědným, tedy se sklonem k trvalému vnitřnímu napětí. Přesně tak totiž bývá často charakterizována osobnost typického migrenika. Toto vše jsou ze společenského hlediska cenné vlastnosti, a proto takové osoby bývají často dosazovány do zodpovědných míst. Aby vyhověly požadavkům svého okolí, intenzivně pracují a "neposlouchají hlas svého těla", které si žádá alespoň občas odpočinek. Záchvat migrény lze potom chápat jako určitou obrannou reakci (bohužel velmi nepříjemnou) organismu, který si již delší dobu žádal odpočinek. V těchto případech lze říci, že se migrénový záchvat objeví tehdy, kdy by se u osoby bez genetické migrénové vlohy objevila alespoň "tenzní" bolest hlavy. Vzhledem k trvalé psychologické charakteristice tohoto typu migrenika lze očekávat, že záchvaty budou dosti časté (4--8x do měsíce, i více).

Velmi často ale vidíme přicházet do ordinace migreniky, pro které tato charakteristika zjevně nesouhlasí. Obvykle mívají migrénu s aurou, záchvaty ne příliš časté (třeba jenom 4--6x do roka), ale zato dosti silné. Zde je patrné, že genetická vloha a náhodné vyvolávající faktory (viz výše) jsou rozhodující..

Jak se migréna léčí?

V léčbě migrény rozlišujeme:

1) "Akutní léčbu" tj. léky na ztlumení nebo zastavení již vzniklého záchvatu a

2) léky preventivní.

Akutní léčba migrény zaznamenala v posledních letech výrazný pokrok. Ten souvisí s výsledky výzkumů, popsaných v oddíle "Co způsobuje migrénu?". Výsledkem tohoto poznání podstaty migrénového záchvatu jsou léky, které jsou přímo schopny jej zastavit či ukončit. Tyto látky se nazývají "triptany". Tím, že působí na samotnou podstatu migrénového záchvatu a nikoli jenom na ztlumení jeho následků (tj. bolesti z vzniklého zánětu), jsou tyto "triptany" u migrény mnohem účinnější než klasické léky proti bolesti.

Nicméně než zahájíme léčbu, je potřeba zjistit, zda jde skutečně o migrénu. V praxi se totiž někdy setkáváme s případy, kdy pacienti označují každou bolest hlavy jako migrénu. Často také bývá migréna kombinována s tenzními bolestmi hlavy. Odlišit tyto dva druhy bolesti je důležité, protože léčba "triptany"je velmi účinná právě pro migrénu, ale u obvykle podstatně slabších tenzních bolestí, které mají i jiný mechanismus, není vhodná a ani účinná. K odlišení bolestí hlavy různého typu může pomoci pacientům tzv. migrenózní kalendář.

Co je to migrenózní kalendář?

Jde o formulář, do kterého si pacient přesně zaznamenává den bolesti hlavy, její intenzitu, případně další příznaky doprovázející bolest, jako jsou nevolnost, zvracení, světloplachost atd. Zároveň poznamenává (například počátečními písmeny) název léku, který při bolesti užil. Z těchto údajů lze následně posoudit typ obtíží a zhodnotit i výsledek jejich léčby.

U nás bohužel nejsou tyto kalendáře běžné, místo nich je možné použít i běžný diář či kalendář epileptika, kam stačí místo epileptických záchvatů vyplňovat záchvaty migrény. Z kalendáře je možné vytvořit si přehled o bolestech hlavy za několik měsíců zpětně, o jejich vývoji a o množství užívaných léků. To je velmi důležité, protože z praxe je známo, že pacienti často podhodnocují množství zkonzumovaných analgetik a také počet bolestí hlavy nejsou zcela přesně schopni odhadnout.

Které léky mám použít při záchvatu migrény?

V léčbě migrény se zatím, podobně jako u tenzních bolestí hlavy, používá celá řada léků. Při léčbě slabších a kratších záchvatů je možné použít stejné skupiny léků, tedy běžná analgetika, tak jak byla popsána při léčbě tenzní bolesti hlavy. Zvláště u migrény, která je doprovázena nevolností či zvracením, je vhodné použít léky ve formě čípků. Stejně jako u tenzních bolestí zde platí, že léky nelze užívat pravidelně ani příliš často. Dochází jednak ke ztrátě účinnosti léku a dále ke vzniku návyku a tzv. transformované migrény. Pokud pacient při bolesti zároveň zvrací, je vhodné použít léky proti zvracení, rovněž nejlépe ve formě čípků.

Jiným lékem, a určitým předchůdcem výše popsaných "triptanů", je dihydergotamin. Jde o látku, která působí přímo na serotonin a jeho vazebná místa, bohužel ale prakticky na všechna, takže kromě zastavení migénového záchvatu, což je jistě velmi žádoucí má i další vedlejší účinky, které již žádoucí nejsou. V současné době je dihydergotamin u nás dostupný jen v injekční formě.

Nejmodernějšími léky ke ztlumení migrenózního záchvatu jsou "triptany", o kterých je krátká zmínka již v kapitole "Jak se migréna léčí?".

Co jsou to "triptany"?

"Triptany" jsou nejúčinnější "akutní antimigrenika", tedy léky užívané k zastavení migrenózního záchvatu. Jsou to látky, které se váží cíleně jenom na serotoninový receptor typu 5HT-1D, což je právě ten, který dokáže zablokovat záchvat migrény.

Prvním "triptanem", objeveným koncem 80. let je sumatriptan. Ten v současné době již existuje jak ve formě tablet, tak i v injekční formě a ve formě nosního spreje. V léčbě migrény je používán od roku 1993.

Dnes již existují "triptany II. generace" -- eletriptan, naratriptan a zolmitriptan a další.V českých lékárnách je můžeme očekávat koncem roku 2000. Léčba "triptany" patří samozřejmě vždy do rukou zkušeného lékaře.

Jak se léčí "migrenózní stav"?

Migrenózní stav jako komplikace migrény má svou specifickou léčbu. Ta se liší od léčby při klasické migréně. Jak již bylo řečeno výše, léčba migrenózního stavu se provádí při hospitalizaci. Protože jde o stav nejen velmi nepříjemný , ale i poměrně závažný, používá se léčba injekční nebo infúzní. Pokud je k dispozici, měl by být nejprve použit sumatriptan v injekční formě.

Dále je možné použít infúze, které kromě léků proti bolesti a zvracení obsahují i léky na zklidnění a tzv. kortikoidy.

Co jsou to preventivní antimigrenika?

Preventivní antimigrenika jsou léky, které slouží ke snížení frekvence a intenzity záchvatů migrény. Nepoužíváme je tedy na zastavení bolesti při rozběhlé migréně. Tato léčba bývá úspěšná asi u poloviny pacientů. Léky je nutné užívat minimálně po dobu 3 měsíců.

U nás je používána celá řada léků, které se často používají i při jiných obtížích, než je migréna -- jsou to například některá antiepileptika, antidepresiva (léky proti depresi), blokátory kalciových kanálků a betablokátory, což jsou léky používané například i při léčbě vysokého krevního tlaku a dále látky antiserotoninerngní.

Které preventivní antimigrenikum mám užívat?

O tom, jaký lék bude použit jako prevence v určitém konkrétním případě, musí rozhodnout lékař. Ten zváží celkový zdravotní stav, věk, případně další nemoci, kterými postižený trpí a také léčbu, kterou užívá. Zná také nežádoucí vedlejší účinky jednotlivých léků a jejich vzájemné působení mezi sebou.

Mohu migréně předejít i bez léků?

Velký význam z dlouhodobého pohledu může mít úprava životosprávy. Důležitý je dostatek pohybu. Můžeme doporučit relaxační cvičení, jógu a autogenní trénink, které slouží  uvolnění napětí a protažení svalů, ale i aerobní cvičení ke zlepšení celkové fyzické kondice. Se cvičením je třeba začít postupně, zvlášť pokud na něj pacient nebyl zvyklý. Tréninkové dávky lze pak pozvolna zvyšovat.

Důležitá nejen pro migrénu , ale zároveň pro prevenci i všech ostatních civilizačních chorob je i racionální výživa. Je vhodné nejen se vyvarovat nejobvyklejších vyvolávajících faktorů ze skupiny potravin, což je samozřejmé, ale často i snížit celkové množství stravy, zejména potravin s vysokým obsahem živočišných tuků a bílkovin.

Obvyklá česká strava má jeden z nejvyšších podílů těchto živočišných tuků a bílkovin na světě, a její požívání i v obvyklém množství proto znamená zhruba dvojnásobné množství živočišných potravin, než je nejvyšší dávka, která je ještě považovaná za bezpečnou podle doporučení WHO (World Health Organisation -- Světová zdravotnická organizace).

Dále je potřeba dodržovat zásady duševní hygieny, vyvarovat se dlouhodobého stresu v soukromém životě i v zaměstnání.

Je užívání analgetik nebezpečné?

Užívání analgetik je nebezpečné tehdy, pokud se tyto léky užívají pravidelně a ve větším množství. To by nemělo překročit, zvláště u tzv. kombinovaných analgetik (u nás se jedná především o preparáty s obsahem kodeinu) dávku 5 tablet měsíčně. Při jejich častém užívání dochází ke změně v dráze vedoucí bolest a tím ke zvýšenému vnímání bolesti v mozku a v míše. Jako bolest potom vnímáme i podněty, které jsou za normálních okolností nebolestivé. To vede například u migrenika ke vzniku tzv. "transformované migrény".

Jak vypadá transformovaná migréna?

Při nekomplikované migréně jsou bolesti hlavy vždy ve formě záchvatu, který má jasný začátek a konec a mezi záchvaty je pacient bez obtíží. Při nadměrném užívání analgetik například při trvalém stresu se postupně mezi těmito klasickými obtížemi začínají objevovat i bolesti, které mají menší intenzitu než při migréně ale jsou přítomné i několik dní a jsou stále častější.

Při úplné transformaci migrény je bolest trvalá, každodenní, a nemívá již typické charakteristiky migrény: nebývá tedy již ohraničena na polovinu hlavy a nebývá pulsující atd. Onemocnění zcela ztrácí svůj záchvatovitý charakter. V plně vyjádřených případech je bolest přítomna 365 dní v roce, 24 hodin denně, a je těžko ovlivnitelná jakoukoli léčbou.

Dá se tedy transformovaná migréna léčit?

Léčba tohoto druhu bolesti je velmi obtížná. Nejdůležitějším prvním krokem je vynechání nadměrně užívaného léku. Do 2 dnů po vysazení se často dostaví abstinenční příznaky. Jde hlavně o intenzivnější bolest hlavy, předrážděnost, pocit strachu. Poměrně často jsou ale tyto příznaky tak mírné, že není nutná hospitalizace.

Někdy se naopak objevují závažnější reakce, jako je nevolnost, zvracení, teplota a zvýšení krevního tlaku. Pokud se tyto komplikace rozvinou, je hospitalizace nutná. Tyto abstinenční příznaky trvají obvykle 5--10 dnů. Velmi často (ve 30--50 % případů) dochází k tomu, že pacient tuto obtížnou situaci psychicky nevydrží a po čase upadne do dalšího nadměrného užívání analgetik, a celý bludný kruh se tak opakuje.

Velmi důležitá pro dlouhodobý úspěch je tedy psychologická podpora pacienta. Pokud je to možné, je zajištění ambulantního psychologa ideálním řešením, v opačném případě vykonává tuto funkci ošetřující lékař -- tedy neurolog.

Pokud pacient toto těžké období úspěšně překoná, vrací se migréna postupně ke svému původnímu záchvatovitému průběhu, objevují se první dny zcela bez bolestí a naopak občasné typické migrénové záchvaty, které je již možno léčit obvyklým způsobem.

Co je to "cluster headache"?

"Cluster headache" je poměrně vzácným, a proto i méně známým druhem primární bolesti hlavy. O vzácnosti a malé všeobecné znalosti nemoci svědčí i to, že zatím ještě nemá české jméno. Zatímco migréna je onemocnění vyskytující se především u žen, "cluster headache" postihuje v převážné většině muže mladšího a středního věku. Velmi často se jedná o muže vysoké, statné, s atletickou postavou. U žen je tato bolest hlavy vysloveně vzácná a pokud se u nich objeví, jde většinou též o ženy statné se značně rozvinutou svalovinou.

Jak se "cluster headache" projevuje?

Označení "cluster" znamená v angličtině chomáč nebo nakupení, "headache"znamená bolest hlavy. Tento název poukazuje na typickou vlastnost tohoto onemocnění a to je nahromadění záchvatů bolesti v poměrně krátkém časovém období. Tento "cluster" trvá obvykle 1--2 měsíce v roce. V tomto období se bolest objevuje několikrát denně po 7 dní v týdnu. Záchvat bolesti začíná velmi prudce, trvá zhruba jednu hodinu a poté i bez léčby mizí.

Bolest bývá vždy jednostranná, mimořádně intenzivní, ociťovaná v oblasti oka a očnice a je provázena slzením, zčervenáním oka a někdy i vytékáním vodnaté tekutiny ze stejnostranného nosního otvoru. Narozdíl od migrény nepředchází bolesti žádné "prodromy" ani aura, a bolest se objeví zcela náhle. Po zbytek roku je pacient zcela bez obtíží.

Jak se "cluster headache" léčí?

Vzhledem k velké intenzitě, rychlému nástupu, a poměrně krátkému trvání bolestí nemá použití běžných analgetik, zvláště v tabletové formě žádný smysl.

Velmi účinným postupem je inhalace čistého kyslíku po dobu 15--20 minut ihned na začátku záchvatu. Také je možno podat injekční sumatriptan, popřípadě dihydroergotamin. Dalším, částečně účinným a u nás dostupným lékem je Timoptol ve formě kapek. Kape se do postiženého oka, opět ihned v začátku záchvatu.

Všechny tyto druhy léčby jsou poměrně úspěšné a mají jen malé nebo žádné vedlejší účinky.

Co je to neuralgie trojklaného nervu?

Neuralgie zaujímá poněkud osobité místo mezi bolestmi hlavy. Není to bolest hlavy v běžném slova smyslu, ale jde o krátkou, intenzivní bolest v oblasti jedné ze tří větví trojklaného nervu v obličeji. Při postižení první větve je bolest v oblasti čela a horního víčka, při postižení druhé větve jsou bolesti v oblasti tváře a horní čelisti. Neuralgie třetí větve se projevuje v oblasti dolní čelisti a brady.

Jak poznám neuralgii?

Neuralgická bolest bývá mimořádně krátká a velmi intenzivní, přirovnává se ke šlehnutí bičem. Trvá několik sekund a opakuje se. Na obličeji obvykle existuje místo, tzv. spoušťová zóna, jejímž dotykem lze bolest vyvolat. Při neuralgii dojde k bolestivému stažení svalů v obličeji, což se označuje jako bolestivý tik. Bolest bývá tak silná, že se pacient bojí kousat a žvýkat potravu, případně i mluvit, aby bolest nevyvolal.

Tímto způsobem se projevuje tzv. primární neuralgie, což je bolest, jejíž příčinu neznáme, nebo ji spíše běžnými vyšetřovacími metodami nedokážeme zjistit. Objevuje se nejčastěji u pacientů po 50. roce věku.

Kromě toho existují i neuralgie sekundární, jejichž příčinu známe. Jejich průběh bývá prakticky stejný.

Čím jsou způsobeny sekundární neuralgie?

Sekundární neuralgie jsou bolesti, mající jasnou příčinu, která bolest vyvolává. Nejčastěji bývá postižena 2. a 3. větev trojklaného nervu při zánětech v oblasti zubů, dásní, vedlejších nosních dutin, velmi vzácně jde o nádory v oblasti vedlejších nosních dutin. Neuralgie v oblasti 1. větve trojklaného nervu může být způsobena postižením čelních dutin nebo při pásovém oparu.

Jak se léčí neuralgie trojklaného nervu?

Pokud je neuralgie sekundární, je nejdůležitější najít a odstranit její příčinu. Jde zejména o záněty, popřípadě nádory v oblasti zubů, čelisti a vedlejších nosních dutin. To již samo o sobě někdy vede k vymizení neuralgie. Pokud nikoli, použijeme léky stejné jako u primární neuralgie.

Primární neuralgie se snažíme ovlivnit pomocí léků. Nejčastěji používané je antiepileptikum karbamazepin, který má poměrně dobrý efekt a bývá též bez větších obtíží snášen. Lze použít i jiné léky, například další antiepileptika -- gabapentin, difenylhydantoin či antidepresivum amitriptillin. Všechny tyto léky jsou samozřejmě pouze na lékařský předpis.

Při neúspěchu takovéto léčby se používají též metody neurochirurgické, kdy neurochirurg částečně rozruší nervová vlákna, vedoucí bolestivé impulsy z dané oblasti. Je možné též obalit postižený nerv v místě, kde je drážděný, nejčastěji atypicky probíhající cévou.

Jaké jsou nejzávažnější příčiny bolestí hlavy?

Závažných, život ohrožujících onemocnění, která se projevují bolestmi hlavy, je celá řada. Jsou to ale naštěstí případy mnohem méně časté než bolesti primární. V případě pochybností, zda se nejedná o takovéto závažné onemocnění, je vždy lépe neprodleně navštívit lékaře. Ten pacienta vyšetří, popřípadě provede některou z pomocných vyšetřovacích metod.

Zde uvedeme jen výčet nejzávažnějších příčin sekundárních bolestí hlavy: nádory mozku, zánět mozkových blan, krvácení do mozkomíšního moku, poúrazové krvácení do mozkových plen, zvýšený nitrolební tlak.

Jak vypadá zánět mozkových blan?

Typickým znakem tohoto onemocnění jsou kromě bolestí hlavy vysoké teploty. Zároveň jsou přítomny tzv. meningeální jevy. Jde v podstatě o zvýšenou ztuhlost a bolestivost šíjového a zádového svalstva podél celé páteře, která znemožňuje pacientovi ohnout hlavu dopředu na hrudní kost nebo ohnout záda vsedě tak, aby se dotýkal hlavou kolen.

Bolesti hlavy jsou při zánětu mozkových blan intenzivní a reagují jen minimálně na většinu léků. S rozvojem nemoci se jejich intenzita zvětšuje.

Záněty mozkových plen jsou virového nebo bakteriálního původu. To lze rozpoznat vyšetřením mozkomíšního moku. Bakteriální záněty se léčí silnými antibiotiky, virové speciálními protivirovými preparáty, a dále samozřejmě klidem na lůžku a vitamíny.

Jaké potíže má pacient při krvácení do mozkomíšního moku?

U tohoto závažného a život ohrožujícího onemocnění bývají bolesti hlavy někdy, zejména v počátku, jediným příznakem. Postupem času se vyvíjí meningeální příznaky, které byly popsány u zánětu mozkových blan, někdy také zvýšená teplota nebo zastřené vědomí.

Krvácení do mozkomíšního moku se objevuje nejčastěji u osob středního až vyššího věku při zvýšení krevního tlaku. To nastává zvláště při rozčilení nebo při těžké fyzické práci v předklonu a v horku.

Bolest hlavy vzniká náhle a bývá velmi intenzivní, prudká. Pokud je tato bolest provázena výše popsanými "meningeálními příznaky", je nutno ihned vyhledat lékaře. Diagnóza tohoto typu krvácení spočívá mimo klinického vyšetření v provedení CT mozku, popřípadě ve vyšetření mozkomíšního moku. Léčba je neurochirurgická. (CT mozku je vysvětleno v následujícím oddíle o nádorech mozku.)

Jak se projevují nádory mozku?

Mozkový nádor sám o sobě většinou bolest nepůsobí, protože, jak již bylo na začátku zmíněno, je mozková tkáň sama o sobě nebolestivá. Bolest hlavy způsobí až komplikace nádoru, například otok v jeho okolí nebo stav, kdy nádor utlačí cesty, kterými odtéká z mozku mozkomíšní mok a dojde tak k vzestupu tlaku uvnitř lebky.

Bolest hlavy bývá u nádoru tedy často spíše příznakem pozdním. V době, kdy se objeví, mívá většinou pacient i jiné neurologické příznaky, které na nádor upozornily již dříve. Poměrně často může bolest hlavy u nádoru zcela chybět. V jiném případě ale mohou být všechny ostatní příznaky nádoru tak nenápadné, že uniknou opakovaně pozornosti pacienta, a ten potom přichází k lékaři s bolestí hlavy, jako se zdánlivě prvním příznakem nádoru.

Diagnóza bývá kromě klinického vyšetření stanovena především na základě provedení CT nebo MR. (CT -- computerová tomografie a MR -- magnetická rezonance jsou moderní zobrazovací metody, které s pomocí počítače velmi podrobně zobrazí mozek po vrstvách, včetně případných chorobných stavů, jako je nádor nebo krvácení a podobně.)

Léčba nádorů mozku je podle druhu buď neurochirurgická, nebo ozařováním, popřípadě kombinací obou. Méně často je u nádorů mozku používána léčba protinádorovými léky, tak zvanými "cytostatiky".

Jaké jsou příznaky poúrazového krvácení do mozkových plen?

Tato krvácení jsou vždy komplikací vážných úrazů hlavy, nejčastěji při autonehodách, pádech z výše a podobně. Jedná se o velmi časté a mimořádně nebezpečné situace. V těchto případech se po přechodném zlepšení stavu pacienta, trvajícím několik hodin nebo i několik dnů, znovu objevují bolesti hlavy, jejichž intenzita postupně narůstá a poté nebo i zároveň s bolestí také pozvolna narůstá porucha vědomí. Současně mohou být přítomny i jiné závažné příznaky jako například ochrnutí části těla, poruchy zraku nebo řeči.

Bolesti hlavy jsou v těchto případech logicky spíše příznakem vedlejším, nejpodstatnější bývá porucha vědomí. Tato narůstající porucha vědomí ale zpočátku může uniknout pozornosti, velmi často například pro opilost pacienta. Velké množství závažných úrazů se totiž bohužel stává pod vlivem alkoholu.

Diagnóza bývá stanovena vyšetřením neurologem nebo neurochirurgem, opět především podle výsledku CT mozku. Léčba těchto přímo a rychle život ohrožujících stavů je nejčastěji neurochirurgická. Při včasném rozpoznání a urgentním zákroku bývá velká šance na plné uzdravení.

Která další onemocnění mohou způsobit bolest hlavy?

Bolesti hlavy se mohou vyskytovat u celé řady onemocnění. Za všechny lze zmínit například bolesti hlavy při běžných infekčních onemocněních, jako jsou chřipka nebo zánět vedlejších nosních dutin. Dále se bolesti hlavy objevují při vysokém krevním tlaku, při onemocněních očních, např. při zeleném zákalu. Každému jsou jistě známy bolesti hlavy po požití nadměrného množství alkoholu.

Poměrně velkou skupinu tvoří bolesti hlavy při postižení krční páteře.

Jak bolí hlava od krční páteře?

Akutní bolest od krční páteře může vzniknout jednak po menším úrazu hlavy, častěji ale vzniká při okolnostech neúrazových, jako je např. jednostranné přetěžování krční páteře při nošení těžkého břemene v jedné ruce, ve spánku vsedě při dlouhém cestování a podobně.

V těchto případech bolestivě zduří šíjové svaly -- jde tedy spíše o bolest od svalů okolo krční páteře a nikoliv přímo od krční páteře. Tyto svaly vyvolají reflexně bolest hlavy, která postihuje obvykle stejnou polovinu hlavy a vystřeluje často až do oka. Narozdíl od migrény není při těchto bolestech aura ani nevolnost nebo přecitlivělost na světlo a na zvuk.

Při vyšetření pacienta je dobře patrná výrazně omezená pohyblivost krční páteře všemi směry a bolestivost na pohmat. Rentgenové vyšetření se používá spíše k vyloučení poúrazových změn. Při bolestech hlavy od krční páteře bez úrazu se dá rozeznat nanejvýše blokové postavení obratlů nebo je rentgenový nález i zcela normální. To ale neznamená, že příčina v páteři a ve svalech nespočívá.

V léčbě se používají nárazově analgetika a léky uvolňující bolestivé stažení svalů, lze použít rovněž obstřiky bolestivých míst. Dále je důležitá intenzivní rehabilitace.